今天,美国化学品安全委员会发布了关于2013年6月13日发生在路易斯安那州盖斯马的威廉姆斯烯烃厂的爆炸和火灾的最终报告，那次爆炸造成两名员工死亡。该报告的结论是过程安全管理在事故发生的12年里，威廉姆斯盖斯马尔核电站的项目存在缺陷，导致一种被称为“再沸器”的热交换器没有受到超压的保护，最终破裂，导致爆炸。
Williams Geismar工厂为石化工业生产乙烯和丙烯，雇佣了大约110人。事故发生时，大约有800名承包商在该工厂从事一个旨在增加乙烯产量的扩建项目。
该事故发生在非常规操作过程中，将热量引入了再沸器，再沸器处于离线状态，与减压装置隔离。热量增加了限制在再沸器内的液体丙烷混合物的温度，导致容器内压力急剧上升。再沸器壳体灾难性地破裂，引起沸腾液体膨胀蒸汽爆炸(BLEVE)和火灾，造成2名工人死亡;另有167人受伤，其中大多数是承包商。
CSB的调查显示，Williams Geismar工厂存在不良的过程安全文化，导致了一系列过程安全管理项目的弱点。其中包括执行方面的不足变更管理(MOC)、启动前安全审查(PSSR)、工艺危害分析(PHA)程序和导致事件的程序:
- 未能妥善管理或有效审查引入涉及破坏的再沸器的新危险的两种重大变化 - （1）块阀的安装，可以将再沸器从其保护蓄冷装置隔离和（2）行政控制威廉姆斯依赖于控制这些块阀的位置（打开或封闭）。
- 未能有效地完成旨在保护最终破裂的再沸器的关键危险分析建议。
- 未能对危险分析进行危险分析并制定可能已经解决过压保护的事件日期的运营活动的程序。
CSB主席Vanessa Allen Sutherland说，“威廉姆斯的悲剧是可以避免的，因此是不可接受的。这份报告提供了重要的安全经验教训，我们敦促其他公司在自己的设施内进行审查和合并”。
公务员事务局对威廉姆斯事故的个案研究指出:
- 使用被称为“控制层次”的风险减少策略来有效地评估和选择控制过程危害的保障措施。这一策略可能导致Williams选择在最终破裂的再沸器上安装减压阀，而不是依靠一个锁定的开启隔断阀来提供一个打开的泄压路径，由于可能存在人为执行错误，这种方法的可靠性较低;
- 建立强有力的组织过程安全文化。较弱的工艺安全文化导致了延迟的MOC的性能和批准，该MOC没有识别出主要超压危险和不完整的PSSR;
- 制定健全的过程安全管理方案，有助于确保PHA行动项目的有效实施;和
- 确保在实施工艺安全管理计划时保持高度警惕，以防止重大工艺安全事件的发生。
事故发生后，威廉姆斯改进了盖斯马尔工厂的工艺安全管理。这些措施包括，重新设计再沸器，防止其与减压阀隔离，改进其变更过程管理，使其更具协作性，以及更新其过程危险分析程序。
调查员劳伦·格里姆说，威廉姆斯在事故发生后的盖迈斯工厂的积极安全管理变化，但更多应该采取更多，提高流程安全，加强工厂的过程安全文化。我们的报告详细说明了重要的安全建议，以保护Williams Geismar设施的工人。”
为了防止未来发生事故，并进一步改善盖斯玛核电站的工艺安全，CSB建议威廉姆斯加强现有的安全管理系统，并采用额外的安全方案。这些策略包括进行安全文化评估，制定一个稳健的安全指标跟踪计划，以及进行详细的工艺安全计划评估。
公务员事务局还发现了一个关键行业标准的差距美国石油学会(API)并向API发布建议，加强其“减压降压系统”要求，以帮助防止行业内未来发生类似事件。
萨瑟兰主席说:CSB调查的大部分事故可能被阻止，该事件的进程安全文化一直是该事件发生的设施的首要任务。必须从顶部鼓励这些变化，管理人员实施有效的过程安全管理计划。”
关于化学安全委员会
CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，负责调查严重的化学事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB调查化学品事故的各个方面，包括物理原因，如设备故障，法规、行业标准和安全管理系统的不足。该委员会不发布传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工组织和监管机构，如职业安全与健康管理局和环境保护署提出安全建议。访问我们的网站,www.csb.gov．
欲了解更多信息，请联系通讯经理希拉里·科恩202-446-8094或电子邮件public@csb.gov．
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